CO TO JEST BORELIOZA?

Borelioza jest w Polsce najczęstszą chorobą przenoszoną przez kleszcze [1]. Czynnikiem etiologicznym są bakterie Gram (-) z rodziny Spirochetacae, rodzaju Borrelia. Borelioza z Lyme jest chorobą wieloukładową. Jej obraz kliniczny wiąże się z zajęciem głównie skóry, układu nerwowego, stawów i serca. Wiele objawów i zespołów chorobowych, które dziś tworzą jedną jednostkę nozologiczną, opisywano już w końcu XIX i na początku XX wieku. Afzelius w 1909 r. podał pierwszy opis zmiany skórnej odpowiadającej rumieniowi wędrującemu, którą wiązał z ukłuciem kleszcza. W 1883 r. opisano „idiopatyczny zanik skóry”. Kolejne lata przyniosły doniesienia o występowaniu zespołów neurologicznych poprzedzonych ukłuciem kleszcza i/lub rumieniem wędrującym. Liczne zachorowania na zapalenie stawów, poprzedzone ukłuciem kleszczy, które wystąpiły w 1975 r. w Old Lyme, spowodowały intensyfikację badań. Prace Burgdorfera pozwoliły zidentyfikować czynnik etiologiczny boreliozy.

Rezerwuarem krętków Borrelia w przyrodzie są drobne gryzonie, zwierzyna płowa, bydło, psy, ptaki. Wektorem zakażenia są kleszcze z rodzaju Ixodes: w Europie Ixodes ricinus, w Azji Ixodes persulcatus, w Ameryce Ixodes scapularis i Ixodes pacifficus. Wyróżniono kilka genogatunków Borrelia: B. burgdorferi sensu stricto oraz B. garinii, B. afzelii, B. japonica, B. bavariensis, B. spielmanii. W Europie boreliozę wywołują najczęściej B. garinii i afzelii, w USA głównie B. burgdorferi sensu stricto. Człowiek jest żywicielem przypadkowym. Wykazano, że ryzyko kontaktu z kleszczami zwiększa się na obszarach o małej liczebności zwierzyny płowej [2].

Krętki występują w dwóch postaciach: formy cienkie, skręcone spiralnie, posiadające wici oraz okrągłe, pozbawione ściany komórkowej formy przetrwalnikowe (cysty). Różny jest tropizm narządowy krętków. B. afzelii powoduje głównie zanikowe zapalenie skóry, szczególnie rozpowszechnione w Skandynawii, B. garinii neuroboreliozę, B. burgdorferi sensu stricto odpowiada za boreliozę stawową [1, 3, 4]. Do zakażenia dochodzi poprzez ślinę lub wymiociny kleszcza w trakcie jego żerowania w skórze, jeśli kontakt trwa przynajmniej 12–14 godzin. Ryzyko rozwoju zakażenia rośnie z czasem żerowania kleszcza w skórze. Powszechnie przyjęty jest podział na boreliozę wczesną i boreliozę późną. Borelioza wczesna to faza zmiany skórnej (faza wczesna, ograniczona) oraz wczesne zmiany narządowe związane z rozsiewem krętków drogą krwionośną i/lub limfatyczną. Borelioza późna manifestuje się przewlekłymi, często trwałymi zmianami narządowymi, obserwowanymi po miesiącach, a nawet latach od ugryzienia przez zakażonego kleszcza. Obraz kliniczny boreliozy jest zróżnicowany, zależny od etapu choroby i lokalizacji narządowej. Ponieważ stadia choroby mogą się nakładać, a bywa, że wystąpić równocześnie, powstają duże trudności diagnostyczne i terapeutyczne [1–5].

SYTUACJA EPIDEMIOLOGICZNA BORELIOZY W POLSCE

Z danych publikowanych przez Zakład Epidemiologii Narodowego Instytutu Zdrowia (d. Państwowy Zakład Higieny) wynika, że borelioza jest w Polsce problemem narastającym [6]. Trudno zdefiniować, czy są to dane rzeczywiste, czy poprawiła się diagnostyka. Być może mamy do czynienia z nadrozpoznawalnością tej choroby. Dane epidemiologiczne zamieszczono w tab. 1.

 

OBRAZ KLINICZNY BORELIOZY

U większości pacjentów pierwszym objawem boreliozy jest Erythema migrans (EM), rumień wędrujący. Jest to charakterystyczna, pojedyncza zmiana skórna, powstająca w miejscu wniknięcia krętków i ich rozsiewu w skórze. Początkowo po kilkudniowym lub kilkutygodniowym okresie wylęgania w miejscu ukłucia kleszcza pojawia się czerwona plamka, stopniowo rozprzestrzeniająca się na obwód. Może przybrać formę dużej okrągłej lub owalnej zmiany o średnicy kilkunastu lub kilkudziesięciu centymetrów z centralnym przejaśnieniem. Według powszechnie przyjętej definicji typowy rumień wędrujący powinien mieć średnicę powyżej 5 cm, ale nie jest to wymóg bezwzględny. Typowy rumień wędrujący jest uważany za objaw patognomoniczny boreliozy.



Czasami zmiana skórna jest nietypowa, nieregularna, słabo widoczna, wybroczynowa lub pęcherzykowa, ale jeśli powiększa się (średnica powyżej 5 cm), powinna być traktowana jak rumień wędrujący. U dzieci rumień wędrujący jest zlokalizowany najczęściej na głowie, szyi i górnej części tułowia. U osób dorosłych występuje głównie na kończynach dolnych i dolnej części tułowia. Wynika to z różnicy wzrostu dzieci i dorosłych. U dzieci ukłutych w okolicę ucha może nie być typowego rumienia wędrującego [1, 3, 7]. Doświadczenia własne wskazują, że w przypadkach pojawienia się zaczerwienienia i/lub obrzęku płatka ucha lub całej małżowiny usznej należy brać pod uwagę boreliozę [8]. Rumień wędrujący przedstawiono na ryc. 1–2.

U dzieci rzadko EM towarzyszą objawy dodatkowe: gorączka, ból głowy, świąd skóry czy powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. Ważną cechą EM jest znikanie w ciągu kilku dni od zastosowania antybiotykoterapii, co nie oznacza pełnego wyleczenia [1]. Rzadko, w okresie rozsiewu zakażenia występują rumienie mnogie. Są mniejsze i nie mają centralnego przejaśnienia.

U około 1% przypadków, głównie u dzieci, w kilka tygodni po ugryzieniu przez kleszcza pojawia się najczęściej na małżowinie usznej, brodawce sutkowej lub mosznie pojedynczy, sinoczerwony guzek (Borrelial lymphocytoma, BL, chłoniak limfocytarny skóry). BL może towarzyszyć powiększenie okolicznych węzłów chłonnych [1, 5, 8].

Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry (Acrodermatitis chronica atrophicans, ACA) rzadko występuje u dzieci. Na początku zmiany mają charakter obrzęku zapalnego, a następnie zaniku skóry. Występują głównie u osób w wieku podeszłym, w wiele lat po zakażeniu, i dotyczą głównie skóry kończyn [1].

W Europie neuroborelioza jest najczęstszą po EM manifestacją zakażenia krętkami Borrelia [1, 5, 8]. Sym...