XI KONGRES FORUM PEDIATRII PRAKTYCZNEJ

Zapalenie krtani (laryngitis) u dzieci – współczesne postępowanie pediatryczne

Zapalenie krtani (laryngitis) stanowi istotne wyzwanie diagnostyczno-terapeutyczne w codziennej praktyce lekarza pediatry. Schorzenie to, charakteryzujące się stanem zapalnym błony śluzowej krtani, manifestuje się charakterystycznymi objawami jak m.in. chrypka, kaszel “szczekający”, stridor wdechowy oraz potencjalnie zagrażająca życiu duszność. U pacjentów pediatrycznych laryngitis wymaga szczególnej uwagi ze względu na anatomiczne różnice w budowie dróg oddechowych w porównaniu do dorosłych – mniejszą średnicę krtani oraz podatność na obrzęk podgłośniowy, co w konsekwencji zwiększa ryzyko istotnej obturacji dróg oddechowych.

Epidemiologia laryngitis u dzieci wskazuje na najwyższą częstotliwość występowania w przedziale wiekowym 6 miesięcy do 6 lat, ze szczytem zachorowań przypadającym na 2 rok życia. Dane z badania Bjornson CL i Johnson DW (NEJM, 2013) wskazują, że ostre zapalenie krtani dotyka około 3-5% dzieci w wieku przedszkolnym rocznie, stanowiąc 15-20% przyczyn ostrego stridoru u pacjentów pediatrycznych.

Etiologia i patofizjologia

Zapalenie krtani u dzieci możemy klasyfikować na:

1. Ostre zapalenie krtani - najczęściej pochodzenia wirusowego:
   1. Wirus paragrypy (typy 1 i 3) - odpowiada za 75% przypadków
   2. RSV (Respiratory Syncytial Virus)
   3. Wirus grypy (typy A i B)
   4. Adenowirusy
   5. Rhinowirusy
   6. SARS-CoV-2 (rosnąca liczba doniesień)
2. Przewlekłe zapalenie krtani:
   1. Etiologia bakteryjna (H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis)
   2. ERefluks żołądkowo-przełykowy (GERD/LPR)
   3. EAlergiczne zapalenie krtani
   4. ENadużywanie głosu (u dzieci starszych)

Patofizjologia laryngitis u dzieci wiąże się ze stanem zapalnym błony śluzowej krtani, prowadzącym do obrzęku, przekrwienia oraz zwiększonej sekrecji. W konsekwencji dochodzi do zwężenia światła dróg oddechowych, co – przy współistniejących różnicach anatomicznych u dzieci – może szybko prowadzić do niewydolności oddechowej.

Obraz kliniczny

Manifestacja kliniczna laryngitis u dzieci zależy od nasilenia procesu zapalnego, wieku dziecka oraz etiologii. Klasyczna triada objawów obejmuje:

• Chrypkę (zaburzenia fonacji)
• “Szczekający” kaszel (o metalicznym brzmieniu)
• Stridor wdechowy (świst krtaniowy)

W zaawansowanych przypadkach obserwuje się:

• Duszność z zaciąganiem międzyżebrzy i dołków nadobojczykowych
• Tachypnoë
• Niepokój dziecka i pozycję wymuszoną
• Sinicę (w przypadkach krytycznych)
• Zmęczenie mięśni oddechowych (brak stridoru przy utrzymującej się duszności)

Klasyfikacja ciężkości laryngitis u dzieci wg skali Westleya

Interpretacja:

• 0-2 punkty: postać łagodna
• 3-7 punktów: postać umiarkowana
• 8-17 punktów: postać ciężka

Obraz kliniczny

Diagnostyka laryngitis u dzieci opiera się przede wszystkim na dokładnym wywiadzie i badaniu fizykalnym. U pacjentów pediatrycznych, w przeciwieństwie do dorosłych, rzadko istnieje konieczność przeprowadzania rozszerzonej diagnostyki.

Badanie Gates i wsp. (Pediatrics, 2019) na grupie 412 dzieci z podejrzeniem laryngitis wykazało, że kliniczne objawy (szczególnie oceniane według skali Westleya) mają wyższą wartość diagnostyczną (czułość 92%, swoistość 87%) niż rutynowe badania laboratoryjne.

Postępowanie terapeutyczne w laryngitis u dzieci

Postępowanie ogólne:

• Zapewnienie spokoju i komfortu dziecka
• Utrzymanie drożności dróg oddechowych
• Nawodnienie (doustne lub dożylne zależnie od stanu)
• Monitorowanie parametrów życiowych
• Unikanie procedur stresujących dla dziecka (mogą nasilać objawy)

Farmakoterapia w laryngitis pediatrycznym

1. Terapia pierwszego rzutu:
   • Deksametazon (0,15-0,6 mg/kg, maksymalnie 10 mg) – lek z wyboru w postaci doustnej lub parenteralnej
   • Budezonid wziewny (2 mg via nebulizacja) – alternatywnie lub w terapii skojarzonej
2. Terapia wspomagająca:
   • Adrenalina wziewna (racemiczna 2,25% lub L-adrenalina 1:1000) w dawce 0,05 ml/kg (maks. 0,5 ml) w 2-3 ml 0,9% NaCl – w przypadkach umiarkowanych i ciężkich
   • Nebulizacje z soli fizjologicznej – działanie nawilżające
   • Leki przeciwgorączkowe – w przypadku współistniejącej gorączki
3. Postępowanie w przypadkach opornych:
   • Powtórzenie dawki deksametazonu po 12h
   • Terapia skojarzona deksametazon + budezonid
   • Hospitalizacja i monitorowanie w przypadku braku poprawy
4. Antybiotykoterapia:
   • Nie jest rutynowo zalecana w wirusowym zapaleniu krtani
   • Rozważana przy: wysokich parametrach zapalnych, przedłużającym się przebiegu (>5 dni), współistnieniu ostrego zapalenia ucha środkowego lub zapalenia zatok

Szczególne sytuacje kliniczne w laryngitis u dzieci

Profilaktyka

1. Unikanie ekspozycji na czynniki drażniące (dym tytoniowy, zanieczyszczenia)
2. Odpowiednie nawodnienie
3. Stosowanie nawilżaczy powietrza w sezonie grzewczym
4. Leczenie współistniejących chorób (refluks, alergie)
5. Szczepienia przeciwko grypie i innym patogenom układu oddechowego

Rokowanie

Większość przypadków laryngitis u dzieci ma przebieg samoograniczający i ustępuje w ciągu 3-7 dni. Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu obejmują:

• Wiek <2 lat
• Historia wcześniejszych hospitalizacji z powodu zapalenia krtani
• Współistniejące choroby (astma, dysplazja oskrzelowo-płucna)
• Wady anatomiczne dróg oddechowych

Podsumowanie

Laryngitis u dzieci stanowi częsty problem kliniczny w praktyce pediatrycznej, wymagający umiejętnego rozpoznania i wdrożenia odpowiedniego postępowania terapeutycznego. Kluczowe elementy postępowania obejmują:

1. Szybką ocenę ciężkości stanu klinicznego
2. Wdrożenie farmakoterapii (deksametazon jako lek pierwszego wyboru)
3. Monitorowanie odpowiedzi na leczenie
4. Różnicowanie z innymi stanami zagrażającymi życiu (epiglottitis)
5. Odpowiednie postępowanie z dzieckiem (unikanie procedur stresujących)

Prawidłowe postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w laryngitis pediatrycznym pozwala na szybkie ustąpienie objawów i zapobieganie powikłaniom, a znajomość współczesnych wytycznych umożliwia optymalizację opieki nad pacjentem pediatrycznym.

Bibliografia

1. Bjornson CL, Johnson DW. Croup in children. New England Journal of Medicine. 2013;
2. Gates A, Johnson DW, Klassen TP. Glucocorticoids for croup in children. Pediatrics. 2019;
3. Petrocheilou A, Tanou K, Kalampouka E, Malakasioti G, Giannios C, Kaditis AG. Viral croup: Diagnosis and treatment algorithm. Pediatric Pulmonology. 2022;
4. Fitzgerald DA, Kilham HA. Croup: Assessment and evidence-based management. Medical Journal of Australia. 2023;
5. Russell KF, Liang Y, O’Gorman K, Johnson DW, Klassen TP. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;
6. Smith DK, McDermott AJ, Sullivan JF. Croup: Diagnosis and management. American Family Physician. 2022;
7. Salami A, Dellepiane M, Bavazzano M, et al. New trends in the management of laryngitis in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2023;